병원에서 수술을 통해 갑상선암 진단 및 림프선 전이까지 확인되면 모든 경우가 그렇지는 않지만 진단서에 관련 내용과 함께 질병코드 2개가 표기될 수도 있습니다.
갑상선암으로 진단받았음을 의미하는 C73 코드와 함께 림프선 전이에 대한 C77, C77.0, C77.9 등의 코드를 기재하기도 하지만 모든 병원이 그렇지는 않습니다.
보험에서 갑상선암은 C73 코드만 정해져 있고 C77 코드는 일반암 분류에 속하지만 갑상선암 림프선 전이 코드가 의사발행 진단서에 명확하게 부여되어 있더라도 이 코드 기재 사실만으로 일반암 보험금 처리를 거부하는 상황이 발생하게 됩니다.
여기에는 크게 두 가지 이유가 있는데 하나는 의학적인 개념에 관한 내용이고 다른 하나는 약관 규정입니다.
의학적인 문제는 C73, C77 두 코드가 부여돼 있어도 별도의 암이 아닌 정상 암 진행 과정이고 C77 코드는 림프선 전이가 된 부분만 표시한 코드라는 주장이고 약관 규정에 C77~C80 코드는 원전 부위를 기준으로 보험금을 처리한다는 규정을 두고 있습니다.따라서 C77 코드가 기재되어 있더라도 보험금 처리가 거절 2가지 이유로 보험금 처리가 거절되게 됩니다.
다음은 실제 발생한 문제건입니다.
대학 병원에서 받아서 보험 회사에 제출한 진단 확정 서류입니다.병명항목에는 갑상선암 및 목림프선 전이 기재가 있으며 분류번호는 C73, C77.02종류의 코드가 확인됩니다.
환자가 가입한 보험에서 진단비 대상 분류를 확인한 결과 C73코드는 소액의 보험금만 처리되는 내용인데 C77코드의 경우 일반 암분류표에 들어간 코드입니다.
큰 병원의 전문의로부터 받은 진단서로 최종 진단 표기도 되어 있습니다.
병리전문의가 작성한 기록을 확인해 보면 갑상선 유두암이 확정되고 중심부, 오른쪽 부위의 림프선 전이가 됐다는 내용이 확인됩니다.
구비서류를 빠짐없이 준비하여 보험금 청구를 한 결과는 아래와 같습니다.
보험사에서 보내온 청구 결과에 따른 안내문입니다.
갑상선 절제술 및 중심구획 림프절 박리술을 통해 갑상선암 및 목 림프절 전이 진단을 받고 일반암 보험금 청구를 한 사실은 있으나 보험금 처리는 거부된다는 내용입니다.
약관 규정에 C77~C80 사이 분류코드에 대해 일차성 악성신생물이 확인된 경우에는 일차암 부위를 기준으로 보험금을 처리한다는 규정이 있었기 때문입니다.
조직병리진단보고서에 갑상선암이 발견되고 중심, 우측 림프선 전이가 확인된 것으로 나타나 일차암은 갑상선암이 되고 C77코드는 약관규정에 따라 C73기준으로 보험금 처리된다는 내용입니다.
일반 암보험금 지급 관련 분쟁에서 C77 코드는 필요한 것으로 볼 수도 있지만 갑상선암 림프선 전이 코드가 있다고 해서 보험금 처리가 되는 것은 아닙니다.
별도의 암이 아닌 문제, 약관 규정에 관한 일차암 보상 규정 등의 문제점이 해결되어야 일반암 기준의 보험금 처리가 가능하고 관련 문제점은 사안에 대한 명확한 증명이 있어야 합니다.