보험분쟁의 원인암 보험금 관련 분쟁 중 갑상선암의 임파선 전이 C77로 인한 분쟁이 많은 비중을 차지하고 있습니다.
왜 그랬을까요?
갑상선암 C73은 많은 사람이 걸리는 병이기도 하며
약관상 소액암으로 분류되는 갑상선암이 임파선 전이 C77로 추가 진단되면 일반 암보험금의 지급 대상이 되기 때문입니다.
소액 암 보험금과 일반 암 보험금은 차이가 큽니다.
물론, 갑상선암의 임파선 전이 C77로 진단되었다고 해서, 모두 일반 암 보험금을 지불하는 것은 아닙니다.
몇 가지 요건을 충족하는 경우에만 일반 암 보험금을 청구할 수 있습니다.
그럼 보험 회사가 지불해야 할 요건은 어떤 것이 있는 것일까요?
오늘은 보험회사에서
갑상선암의 임파선 전이 C77임에도 불구하고 갑상선암 보험금이 아니라 일반 암 보험금을 지급해야 하는 2가지 요건에 대해 살펴보겠습니다.
보험금 지급 요건 제일로.
일단 기본적으로 서류를 갖춰야 합니다.진단서상 갑상선암 C73 및 임파선 전이 C77 코드가 명시되어 있어야 합니다.
같은 질병에서 동일한 수술을 받고 조직검사 지상임파선 전이가 확인되었다고 해도
진단서에 임파선 전이 질병 코드인 C77이 명시되지 않은 경우 보험금 지급 심사를 연기할 수 있습니다.
보험금 청구의 기본 요건을 충족하라는 것입니다.
그런데 이것도 억울한 게 같은 병, 같은 전이, 같은 수술을 했다고 해도
병원이나 주치의에 따라서는 중앙 림프절 전이가 C77 코드를 발행하지 않을 수 있습니다.이럴 경우 곤란하지 않을 수 없습니다.
진단 코드 발행이 어려운 경우 손해 사정사에게 검토해 주시기 바랍니다.
둘째로
암 보험금에 관해 약관의 이런 내용을 보신 적이 있습니까?
(암보험약관) 해당 내용을 간단히 설명하면 이런 거예요.
C77C80으로 진단받았을 때는 암이 발생한 원전 부위를 기준으로 분류한다.
즉, 갑상선암 C73과 림프절 전이 C77으로 진단된 경우, 원전의 갑상선암을 기준으로 보험금을 지불하는 것입니다.
소액암 보험금 지급 대상이 되는 거죠.
그런데, 해당 내용은 보험금 지급에 관련되는 중요한 내용으로, 반드시 계약 당시에 계약자에게 설명하지 않으면 안됩니다.
보험 계약 당시 설명 의무를 설계사가 이행했는지가 중요한 쟁점이 되는데요.
설명하지 않으면, 해당 약관 내용을 보험계약의 내용이라고 주장할 수 없습니다.
즉, 보험계약자가 계약 당시 설계사로부터 그 내용에 대한 설명을 듣지 못했다면, 그리고 본인의 주장을 입증할 수 있다면 보험회사는 일반 암보험금을 지급하지 않으면 안 됩니다.
마무리 현장에서는 이전과 달리 갑상선암 임파선 전이 C77 일반 암 진단비 지급 요건을 더 엄격하게 보고 있습니다.
보험회사는 최근의 판례에서 그 내용이 설명의무의 대상이 되지 않는다고 주장하기도 합니다.
그만큼 계약자는 설명 의무를 위반했다는 입증과 해당 내용이 설명을 해야 할 중요한 내용이라는 것을 동시에 입증해야 하는 상황에 처해 있습니다.
아무래도 보험에 관해서 전문성이 부족한 일반분에게는, 입증 자체가 다소 어려울지도 모릅니다.
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갑상샘암 임파선 전이 C77 일반암 진단비 지급 요건