지난 시간부터 ‘정상 안압 녹내장(Normal Tension Glaucoma;NTG)’에 대해서 이야기를 했는데요.어떤 질환인지, 어떻게 발병하고 어떤 양상을 갖는지 알아봤습니다.
4) 압박성 시신경병증(Compressive optic neuropathy) : 종양, 동맥류, 낭종 등에 의해 시신경이 눌려 일어납니다(그림4).
[EYE 잘 보이는] 정상안압녹내장(NTG)(1) – 정의, 역학, 발병기 전, 임상 양상, 지난 포스팅에서 공부한 ‘원전성 개방각 녹내장(Primary Open-Angle Glaucoma; POAG)’은… blog.naver.com그림 3 허혈성 시신경병증의 경우 시야결손은 녹내장과 같이 ‘수평시야결손’이 발생하므로 시야검사만으로는 확인이 어렵고 시신경유두부종으로 녹내장과 감별할 수 있습니다.4) 여과수술(Filtering operation): 가능한 한 끝까지 연장한 후 최후의 보루로 사용해야 합니다. ① 안압을 정상 범위 내에서도 낮은 범위 또는 정상보다 낮게 낮춰야 합니다: 10-12㎜Hg 정도② 단순히 수술로 물리적인 조작만 하면 효과가 적고 항대사 물질(Anti-metabolite)인 Mitomycin(MMC) 또는 Fluorouracil(5-FU)을 함께 사용합니다.그림 5. (A) 시신경유두창백(Optic nerve pallor), (B) 수평경계선을 넘은 수직방향 시야결손-녹내장과 맞지 않는 소견입니다.오늘은 ‘진단과 치료’에 대해 알아보도록 하겠습니다.3. 어떤 치료를 해야 하나요?약물 → 레이저 → 수술 순서입니다.그림 2. 시신경사진과 망막신경섬유층사진을 함께 촬영하여 망막신경섬유층 결손(RNFL defect)을 확인하는 것이 조기 발견에 도움이 됩니다.1) 안압이 상승하지 않은 원발성 개방각녹내장(POAG)① 안압의 하루 변동이 심하며, 마침 병원에 있을 때 정상 안압이었던 경우 ② 안압하강제를 사용하고 있는 경우 ③ 누운 자세에서 안압이 올라가는 경우 – 보통 앉은 자세로 재므로 ④ 라식 또는 라섹으로 각막이 얇아진 경우 → 그러므로 낮 동안 변동을 확인하고 앉은 자세와 누운 자세 모두에서 안압을 측정해야 합니다. 2) 과거 안압상승이 있었으나 지금은 치유된 경우 녹내장: 과거 스테로이드 사용 또는 포도막염, 외상 등 3) 허혈성 시신경병증(Ischemicoptic newropathy): 유두부종(Papilledema)이 있는지 여부로 초기에 감별(그림 3)할 수 있습니다. 녹내장 초기에는 유두부종이 나타나지 않습니다.1) 어떻게 진단합니까?녹내장 여부를 감별하는 것도 중요합니다.1)문진-환자에게 물어보기도 중요합니다. ① 과거에 안압이 상승한 적이 있습니까? ② 눈을 다친 적이 있는가? -물리적 외상, 독성 물질의 노출 여부 ③ 어떤 약을 사용하고 있는가?-전신 및 국소 외용하는 약을 확인하고 특히 스테로이드에 대해서 잘 들을 필요가 있습니다. ④ 전신 질환을 가지고 있는가? ⑤ 피력 동학적 문제(Hemodynamic crisis)가 있었나? – 심한 출혈, 빈혈, 수혈, 부정맥, 고혈압 또는 저혈압의 2)안압 측정 ①일 중 변동(Diurnal variation)을 측정하는 것이 중요합니다-최대한 심야 및 새벽을 포함하고 2시간마다 측정합니다(그림 1). ㉠ 그래야 하루 중 안압이 가장 높은 시간대와 얼마나 큰지를 확인할 수 있고, 안압 변화의 범위를 바탕으로 치료의 방향을 설정할 수 있습니다.그림 4. 시야검사만 보면 녹내장성 시야결손(궁형암점)처럼 보이지만 MRI로 시신경을 누르는 종괴성 병변을 확인했습니다.1)치료 원칙(방향)① 병변이 진행하지 않을 경우-특히 비 진행성을 시사하는 백성 역학적 문제 또는 급성 시력 상실의 과거 경력이면*정기적으로 관찰합니다-시신경 유두 또는 시야에 변화가 생긴다까지 적극적인 치료 없이 지켜봅니다. ② 병변이 진행하거나 시신경 유두 함몰 또는 시야 변화가 심각한 경우 ㉠ 적극적으로 치료를 시작합니다-약물, 레이저 수술 등 ㉡ 시신경 혈류에 영향을 주는 심혈 관계 이상도 함께 치료합니다. 2)약물 치료:안압은 이미 정상이기 때문에 현저한 안압 하강의 효과를 거둘 현실적으로 어렵습니다. ① 프로스타글란딘계(PGagonist):흐름관 압력을 유지하면서 안압 하강 효과를 노릴 수 있습니다.-가장 널리 쓰입니다. *라타노프로스토(Latanoprost상품명-더 라탄 더 로스트 더 로스트-S)는 NTG로 16-25%의 안압 하강 효과를 보이는 것이 알려지고 있습니다. ② 알파 작용제(α 2-agonist):Apraclonidine(상품명- 아 온 피진)Brimonidine(상품명-알파 암 피)→ 신경 보호 효과가 있습니다. ③ 선택적 베타 차단제(Selectiveβ-blocker):Betaxol(상품명-베타 프티쯔크, 베타프티쯔크에스)→ 시신경 유두에의 혈류 감소 없이 신경 보호 효과 ④ 국소(안약)탄산 무수화 효소 억제제(CAI):Dorsolamide(상품명-톨솟프)→ 밤에도 방수를 억제합니다. ⑤ 비선택적 베타 차단제:Timolol(상품명-치모후티쯔크)→ 전신적 심혈관과 시신경 유두 흐름관 압력을 감소시킬 수 있으므로 신중하게 쓰지 않으면 안 됩니다. -잘 사용하지 않아요. 3)레이저 치료-ALT(Argon Laser Trabeculoplasty, 아르곤 레이저 섬유주 성형술):약물과 마찬가지로 NTG의 안압 하강의 효과는 그리 크지 않습니다.’정상 안압 녹내장(NTG)’ 두 번째 시간에는 어떻게 진단하고 진단할 때 함께 생각해야 할 다른 질환들, 그리고 치료 방법들에 대해서 이야기를 나눠봤습니다.우리나라 사람들의 녹내장에서 절대 다수의 비율을 차지하는 NTG이기 때문에 진단과 치료에 대해서 특히 잘 알아두셔야 합니다.수고하셨어요.5)중독성 시신경 병증:메탄올, 결핵 약 등으로 발생합니다.-시야 검사에서 중심 암점의 형태를 나타냅니다. 6)선천성 시신경 병증 7)망막 질환:망막 색소 변성증(Retinitis Pigmentosa;RP), 망막 분지 정맥 폐쇄(BRVO)등#정상 안압 녹내장 환자에서 CT또는 MRI을 찍어야 하는 상황-일반적인 NTG는 다른 양상과 경과를 보이면 혹시 머리에 다른 원인이 함께 작용하지 않는지 확인해야 합니다. ⓐ 50세 미만-NTG는 보통 50대 전반에서 많이 발생합니다. ⓑ 시야 결손의 진행이 빠른 경우 ⓒ 시신경 소견과 시야의 형태가 맞지 않을 경우 ⓓ 유두 함몰에 비해서 창백한 시신경(Pallor, 그림 5-A)ⓔ 특이한 시야 결손-수평 분계선을 침범하고 수직 형태를 나타낸다(그림 5-B)ⓕ 색에 이상이 있는 경우 ⓖ 편두통을 제외한 다른 신경학적 증상이 나타날 경우그림 6 알곤레이저 섬유주성형술(ALT) : 레이저로 섬유주의 방수 유출을 좋게 합니다.2. 정상 안압 녹내장과 비슷해서 감별해야 하는 질환은 NTG가 아닌데 NTG처럼 보이는 것에 대해서 구분을 해야 합니다.② 서거나 앉은 자세와 누운 자세에서의 안압을 측정 – 자세에 따른 변화도 확인하는 것이 좋습니다. 3) 시신경과 망막신경섬유층(RNFL) 확인(그림2) : 한국인은 색소가 풍부하여 시신경과 RNFL 사진을 찍어 조기 발견할 수도 있습니다.그림 1. 일중 변동을 확인하기 위해 안압을 2시간 간격으로 측정합니다(●: 오른쪽 눈, ▲: 왼쪽 눈)