“담당 의사가 진단서를 통해 암 판정을 받았음에도 불구하고, 보험 계약에는 암 진단비의 일부만 보상해 줍니다”
대표적인 것이 갑상선암 임파선이 사례입니다. 악성 종양을 뜻하는 C73과 C77 코드가 부여되지만 보험금은 제대로 보상되지 않습니다.
계약자 대부분이 지불 요건에 대해 명확하게 파악하지 못함으로써 발생하는 현상인데, 왜 이러한 일이 일어나는지, 해결 방법이 없는지에 대한 정보를 드리고 싶습니다.
갑상선암의 경우 주변에 있는 임파선으로 전이가 되기 쉬운 특징이 있습니다. 미국 갑상선학회(American Thyroid Association)의 가이드라인에 따르면 전이가 확인된 경우 LYMTH 절제술을 실시하도록 권고하고 있으나
세계적으로 발생률이 높은 바위 중 하나로 비교적 예후가 좋은 것으로 알려져 있습니다.
그런 이유로 일반 암이 아닌 소액 암으로 보상받는 것으로 약관이 개정되었습니다.
증권과 약관의 불일치계약을 체결하면 증권과 약관을 받게 됩니다. 대부분의 증권은 읽어도 약관까지 자세히 확인할 수 없어요. 갑상선암이 소액암에 해당한다는 사실이 증권에 나와 있는 경우가 많아 이에 대해서는 인지할 수 있지만
갑상선암, 임파선 전이의 경우, 보험금이 소액암으로 지급된다는 내용이 증권에는 나와 있지 않고, 이러한 규정을 인지조차 할 수 없게 됩니다.
주의사항 질병분류번호 ‘C77~C80’에 해당하는 2차성 암은 원전부위의 지급요건에 따라 보험금이 산정된다는 규정이 있습니다.
“C77″은 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(Secondary and unspecified malignantneoplasm oflymphnodes)로 정의되는 코드입니다.
약관 전체를 보더라도 이렇게 ‘유의사항’이라고 기재되어 있는 항목은 찾아보기 어려운데 국립어학원 표준국어대사전에 보면 ‘기억하고 조심해야 할 사항’이라고 되어 있는데요.
매우 중요한 내용임을 강조하기 위하여 약관에 ‘유의사항’이라고 명시한 것으로 이해됩니다.
갑상선암 임파선 전이 C77 보험금 지급 요건
보상 여부를 판단할 때 우선시 되는 것은 항상 약관 조항입니다. 이를 토대로 보상직원들도 심사업무를 수행하고 있습니다. 약관에 없는 내용으로 보상을 거부할 경우 이는 불공정한 업무처리에 해당되어 바로잡아야 합니다.
과거의 보험 계약에서는 갑상선 암도 일반 암에 포함하여 지급하던 시기가 있었습니다. 그 후에는 전이가 있는 경우에만 일반암으로 인정되며,
세월이 흘러 2011년 4월 이후 전이 암의 경우도 일반 암으로 지급되지 않게 되었습니다.
이런 내용을 계약자들이 다 알 수 있을까요? 그럼 누가 가르쳐야 할지를 생각해 봐야겠어요.
갑상선암(C73) 임파선 전이(C77) 상기와 같이 진단서가 발행됩니다.
갑상선 절제술과 임파선 곽청술을 실시했고, 재발 가능성도 염두에 두어야 할 질병입니다.
그런데 암 진단비의 일부만 지급이 되네요. 이런 내용을 오늘에서야 이 글을 읽고 안다면 문제가 있습니다.
중요사항 설명의무
그럼 결론으로 들어가겠습니다.갑상선암 임파선 전이로 진단서상 C77 코드가 부여되어 있으면, 보험금은 악성 종양으로 처리될 가능성이 있습니다. 물론 그렇지 않을 수도 있지만
지급요건에 해당하는지 여부의 판단은 약관의 중요한 내용을 회사측이 계약체결 시점에서 설명했어야 하는데, 이를 이행했는지의 여부에 관계됩니다.
약관의 규제에 관한 법률 제3조 갑상샘암 임파선 전이로 C77 진단을 받았을 때 보험금 지급 기준은 일반 암이 아닌 소액암으로 지급된다고 명시한 약관 내용.’원전 부위 기준으로 보험금을 지급한다는 조항’은 계약 체결 시점에서 계약자에게 설명해야 하는 중요한 내용으로, 이를 위반한 것이라면 이 조항을 적용할 수 없다고 해석합니다.
갑상선암 임파선 전이의 지급 요건과 관련하여 회사 측에서는 설명 대상이 아니라는 논리를 펼 수도 있으나
수많은 법원의 판결 사례에서 이를 부정하고 계약자의 손을 들어주고 있습니다.
그러면 ‘내가 설명을 듣지 않았다는 것을 어떻게 입증해야 하는가.’라는 숙제가 남습니다. 반대로 회사는 어떤 방법으로 설명했는지 증명해야 하는 숙제가 남습니다.
이러한 증명과정이 원활하게 이루어지지 않을 경우 청구인 여러분이 원하는 결과가 따르지 않을 수 있습니다.
이러한 과정은 고도의 전문성과 경험이 수반되어야 할 영역이므로 객관적 근거를 바탕으로 합리적 주장을 펴기 위해서는 전문가에게 확인을 받아 보상처리의 가능성에 대해 충분히 알아보고 대처하는 것이 현명한 처사라고 생각합니다.
보험 약관 규정에 대해 잘 몰라서 보험금을 제대로 못 받는 보험가입자 여러분! blog.naver.com